Гипертрофические и келоидные рубцы

Любая пластическая операция, какой бы удачной она ни была, имеет один существенный недостаток. После нее неизбежно остаются рубцы и шрамы. Если у человека существует предрасположенность к формированию келоидной рубцовой ткани, то рубцы имеют очень непривлекательный вид и представляют собой серьезный косметический дефект. Рассмотрим, какими бывают рубцы, и узнаем, существуют ли методы их коррекции.

Что мы понимаем под понятием рубец?

Рубец – это след на коже после ее заживления. Заживление кожи подразумевает замещение нормальной кожи соединительной тканью, которая является завершающим этапом восстановления кожных покровов. Соединительная ткань существенно отличается от нормальной кожи. У нее гораздо ниже регенерирующие способности. Например, на месте шрама не восстанавливаются волосяные луковицы и потовые железы.

Да и по внешнему виду рубцовая ткань значительно отличается от здоровой кожи: рубцы выделяются на фоне нормальной кожи цветом и фактурой. При повреждении кожи срабатывает механизм «устранения прорехи», который помогает затянуться ране. Если рана поверхностная, то на коже не остается следа. Когда повреждаются глубокие слои кожи, то на месте раны появляются рубцы и шрамы.

Классификация рубцов

Рубцы бывают следующих видов:

1. Физиологический или нормотрофический рубец. Такой рубец находится на уровне поверхности кожи. То есть не возвышается над ней. После заживления раны становится практически невидимым и через несколько лет найти его невозможно. Таким образом заживают незначительные раны и царапины, ожоги и ссадины или выполненные грамотным хирургом разрезы кожи при хирургических вмешательствах. Опытные хирурги стараются проводить разрезы в местах естественных кожных складок. Разрезы, выполненные в таких местах, позволяют сделать рубцы и шрамы практически незаметными.
2. Атрофический рубец. Образуется в результате обширного повреждения кожи и подкожно-жировой клетчатки. Такой рубец находится ниже уровня кожи. То есть он кажется немного втянутым внутрь. Атрофические рубцы часто формируются после угревой сыпи, ветрянки, фурункулеза или в результате электротравмы.
3. Гипертрофический или патологический рубец. Рубцы данного вида считаются серьезным эстетическим дефектом. Они грубые, плотные, возвышаются над поверхностью кожи. Порой на таких рубцах замечается шелушение, покраснение или трофические язвы.
4. Келоидный рубец. Данный вид рубца является самым неблагоприятным исходом заживления раны. Внешне он похож на опухоль, сильно возвышаясь над кожей. Обладает ярко — розовым или синюшным цветом, неровной текстурой и определенной плотностью. Его основание всегда больше, чем площадь самой раны. Вызывает болезненные ощущения, зуд и жжение. На сегодняшний день до конца не ясна его этиология. Основным фактором его развития считается наследственная предрасположенность к формированию келоидной ткани, а также определенное место повреждения кожи (область грудины, лобка, ушные раковины).

Остановимся подробней на гипертрофированных и келоидных рубцах.

Гипертрофические рубцы

Термин «гипертрофический» состоит из двух частей: «гипер», означающее «чрезмерное», и греческое слово trophos («питание»).

Гипертрофические рубцы образуются в результате чрезмерного образования соединительной ткани в процессе заживления раны. За формирование всех рубцов несет ответственность межклеточный матрикс. После повреждения кожи миофибробласты(гладкие, мышечные клетки, способные трансформироваться в фибробласты) посылают к месту образования раны коллаген, эластин и прочие белки, что приводит к образованию рубцов.

Если нормальному процессу заживления раны сопутствуют воспалительные процессы или другие неблагоприятные факторы, то начинается очень интенсивный процесс формирования коллагена. В результате это приводит к чрезмерному накоплению белков, развитию фиброза кожи, что ведет к формированию гипертрофических и келоидных рубцов.

Появление рубца является благом для организма. Ведь рана закрыта, а это значит, что миновала опасность ее инфицирования или потери крови. Однако эстетическая непривлекательность таких рубцов вызывает дискомфорт психологического характера.

Причины формирования гипертрофических рубцов

Гипертрофические рубцы возникают в результате хирургического вмешательства или сильного ожога. Когда заживление раны сопровождается воспалительными процессами, то в ране накапливаются продукты распада.

Гипертрофические рубцы формируются по причине:

• глубоких ожогов, рваных ран или ран после укуса;
• отсутствия квалифицированной медицинской помощи при лечении подобных ран;
• инфицирование или нагноение раны;
• постоянное повреждение рубца;
• расположение рубца в активных зонах, что вызывает его регулярную травматизацию;
• наследственное предрасположение к активному рубцеванию.

Характерные симптомы

Гипертрофические рубцы выглядят как значительное уплотнение, которое выступает над кожей, но никогда не выходит за пределы границ раны. Они плотные, грубые с багрово-красным оттенком. Порой на таких рубцах замечаются шелушение, покраснение или трофические язвы. Рубец, сформировавшийся на лице, располагается в области носогубных складок, щек или рта. Он имеет мягкую консистенцию и не вызывает болезненных ощущений.

Способы лечения

Существует распространенное мнение, что гипертрофические рубцы можно устранить различными способами. Это не так. С помощью некоторых медицинских методов можно лишь сгладить рубец, сделать его менее заметным и менее грубым. Но полностью устранить рубец нехирургическим путем невозможно.

Способы лечения гипертрофических рубцов:

• гормональные препараты (стероиды);
• гиалуронидаза;
• повязки из силикона;
• лучи Букки;
• криодеструкция;
• электрофорез;
• лазерная терапия;
• мезотерапия;
• СВЧ-терапия;
• вакуумный массаж;
• близфокусная рентгенотерапия;
• дермабразия терапевтическая;
• дермабразия хирургическая.

Гормональная терапия является эффективным методом лечения гипертрофических рубцов. Кортикостероиды уменьшают воспалительные процессы, сокращают количество соединительной ткани за счет уменьшения синтеза коллагена и подавления активности миофибробластов.

Кортикостероиды вводятся в виде инъекций и накладываются на рубец в виде мазей каждый день в течение двух недель.

Но, как говорится, каждая медаль имеет обратную сторону. Следует знать, что гормональная терапия может иметь негативные последствия.

Она может вызвать:

• истончение и дряблость кожи;
• формирование сосудистых звездочек;
• появление пигментации.

Гиалуронидаза – фермент способный расщеплять кислые мукополисахариды, в том числе и гиалуроновую кислоту. Данный фермент применяют, когда существует необходимость устранить действие гиалуроновой кислоты. Например, для устранении избытков гиалуроновой кислоты при использовании филлеров.

Гиалуронидаза разрушающе воздействует на мукополисахариды, тем самым помогая активней передвигаться жидкости под тканями. В результате снижается отечность, а рубец становится  ровнее и мягче. Инъекции на основе гиалуронидазы вводятся прямо под шрам или под окружающую его кожу. Для достижения нужного эффекта ежедневно производятся от 6 до 15 уколов. Обычно курс повторяют через 2 месяца.

Повязки из силикона необходимо носить круглые сутки в течение одного года. Но даже их ношение  дает положительный результат лишь в 30% случаев.

Лучи Букки – метод, основанный на мягком рентгеновском излучении. Его суть заключается в том, что на гипертрофический рубец воздействуют ионизирующими лучами, которые разрушают миофибробласты и коллагенновые волокна. Данный метод дает хороший терапевтический результат в том случае, когда рубцы только образовались.

Однако у данного метода существуют противопоказания:

• возрастное ограничение до 16 лет;
• заболевание почек;
• кожные заболевания (дерматиты);
•  заболевания, связанные с нарушением кровообращения.

Криодеструкция оказывает хороший эффект при лечении гипертрофических рубцов. Суть метода заключается в ведении жидкого азота под рубец или под окружающую его кожу. Результатом данной манипуляции является кристаллизация жидкости внутри и снаружи клеток, что ведет к их гибели, а мелкие сосуды к разрушению. После процедуры на месте рубца формируется пузырь, который необходимо срезать и нанести на рану специальное заживляющее средство. Данный метод эффективен  в 70% случаев.

Электрофорез применяется на ранней стадии формирования гипертрофического рубца. Так как именно на данном этапе происходит интенсивный синтез гиалуроновой кислоты. Для  уменьшения рубца и повышения проницаемости тканей применяют электрофорез со специфическим ферментом гиалуронидаза, который способен снижать вязкость межклеточного матрикса. Как правило, лечение состоит из двух 10-ти дневных курсов с двухнедельным интервалом.

На лечение застарелого гипертрофического рубца потребуется три курса, но уже с коллагеназой (фермент расщепляющий коллаген).

Лазерная терапия способствует уменьшению объема расширенных сосудов, которые покрывают гипертрофический рубец. Длина и интенсивность лазерного пучка зависит от состояния рубцовой ткани. Суть процедуры состоит в том, что происходит послойное удаление рубцовой ткани с последующей регенерацией новых клеток. Лазерная терапия является аналогом электрофореза, так как обе процедуры дают тот же эффект.

Мезотерапия подразумевает обкалывание самого рубца с помощью гиалуронидазы. Лекарство вводится за несколько раз.

СВЧ — терапия не является самостоятельным методом лечения гипертрофических рубцов. Как правило, она применяется в сочетании с криодеструкцией. СВЧ – терапия  способствует переходу жидкости внутри рубца в свободное состояние и потому легко устраняется криотерапией.

Вакуумный массаж вызывает рефлекторное воздействие путем раздражения кожных рецепторов вакуумом, который создается в колбе. В итоге улучшается циркуляция лимфатической жидкости и кровообращение. Данный метод улучшает состояние кожи, делая ее упругой и эластичной. Вакуумный массаж оказывает стимулирующее действие на рубцы, поэтому его необходимо сочетать с дермабразией.

Близфокусная рентгенотерапия осуществляет воздействие лучами на фибробласты, делая их менее активными. Особенно успешен данный метод в подавлении разрастания рубца. Но близфокусная рентгенотерапия вызывает ряд осложнений в виде депигментации кожи, злокачественной трансформации рубцовой ткани и атрофии кожи.

Терапевтическая дермабразия способствует выравниванию кожи и разглаживанию рубцовой ткани. Происходит это следующим образом: микрокристаллы попадая на поверхность кожи «скатывают» ороговевшие клетки, собираясь вместе в специальную колбу. Глубина воздействия на кожу зависит от давления в вакууме. После процедуры кожу обрабатывают специальными средствами. Количество процедур зависит от глубины шлифовки и состояния шрама, а также реакции самого организма.

Оперативная дермабразия дает лучший эффект, чем пилинги, шлифовки и терапевтическая дермабразия вместе взятые, поскольку отличается коротким периодом лечения. Его суть состоит в послойном лазерном удалении ткани и выравнивании рубца с окружающей тканью. После процедуры необходимо обработать данный участок кожи 2% раствором борной кислоты.

Келоидные рубцы

Келоидные рубцы представляют собой разросшуюся соединительную ткань на месте зажившей раны. Это упругое плотное образование, выступающее за границы раны и сильно возвышающиеся над поверхностью кожи. Он имеет неправильную форму и визуально напоминает опухоль. В отличие от других шрамов, келоидные рубцы не исчезают со временем.

Келоидные рубцы считаются очень серьезным косметическим дефектом, могут вызвать ограничение подвижности, а также дискомфорт психологического характера.

Формирование келоидных рубцов встречается у людей любого возраста и пола, однако у детей и пожилых людей наблюдается значительно реже.

Виды келоидных рубцов

Келоидные рубцы бывают:

• истинными;
• ложными.

Истинный келоидный рубец образуется самостоятельно и чаще встречается у мужчин в области грудной клетки. Очень часто такой рубец можно принять за опухоль, которая имеет розовый цвет, блестящую поверхность с проступающими прожилками сосудов. Келоидный рубец быстро прогрессирует, значительно увеличиваясь в размерах. Рубец не вызывает никаких болезненных ощущений и не сказывается на общем самочувствии человека.

Ложный келоидный рубец формируется после травмы кожи: ожога, ранения, послеоперационных ран или обычного пореза. Порой такой рубец образуется на месте зажившей язвы, фурункула или гнойника. Когда келоидный рубец развивается на месте обыкновенного рубца, то его рост сначала незаметен. Но постепенно он разрастается в огромную опухоль ярко розового цвета.

Существует другая классификация рубцов по возрасту:

• молодые келоидные рубцы, которым от нескольких месяцев до пяти лет, они характеризуются ярким цветом и плотной, гладкой поверхностью.
• застарелые келоидные рубцы, которым больше пяти лет, стабилизированные по росту, то есть больше не разрастаются, характеризуются шершавой поверхность и бледным цветом.

Причины возникновения келоидов

Причины, которые способствуют появлению келоидов следующие:

• неправильное соединение краев раны в ходе операции;
• инфицирование и нагноение раны;
• сбои в работе иммунной системы;
• сбой в работе гормональной системы;
• генетическая предрасположенность.

Однако точные причины образования келоидной ткани пока неизвестны, но точно известно, что сформироваться келоидный рубец может на месте любой раны по причине нарушения нормального процесса рубцевания.

Симптомы келоидных рубцов

Как правило, излюбленное место локализации келоидных рубцов это область грудной клетки, спина, плечи, но это не значит, что келоид не может появиться в другой анатомической зоне.

В процессе формирования келоидные рубцы проявляют себя следующим образом:

• сначала возникает заметный косметический дефект;
• в процессе развития рубцы зудят, возникает жжение и покалывание;
•  ощущаются болезненные ощущения при надавливании на рубец;
• возникают некоторые ограничения в подвижности конечностей;
• при повреждении кожи в области рубца идет очень долгий процесс заживления.

Стадии развития келоидов

Келоидный рубец имеет несколько стадии формирования:

• эпителизация — поврежденный участок кожи обрастает слоем эпителиальных клеток, которые становятся грубыми и плотными;
• набухание — происходит в процессе роста рубца, вызывая неприятные болезненные ощущения;
• уплотнение — почти конечный этап формирования келоида, так рубец приобретает свой характерный внешний вид;
• размягчение — в самом конце формирования рубца, он становится мягким подвижным  и безболезненным.

Лечение келоидных рубцов

Так как не существует общепринятых методов лечения келоидов, то проводят симптоматическую терапию, которая направлена на устранение неприятной симптоматики. Таким образом, лечение подбирается индивидуальное в каждом конкретном случае:

• использование мазей и кремов на основе гормональных препаратов, бывают эффективными при лечении молодых келоидов, которые только сформировались;
• лазерная шлифовка рубца, которая дает хорошие результаты по сглаживанию келоида, но не приводит к его полному исчезновению;
• криотерапия эффективна только при лечении молодых рубцов, так как старые келоиды не реагируют на воздействие низких температур;
• хирургическое лечение проводится только в случае больших размерах келоидных рубцов, но после иссечения рубца на его месте может сформироваться новый, особенно, если у пациента существует к ним наследственная предрасположенность.

Чем отличаются гипертрофические рубцы от келоидов?

На месте любой раны после заживления формируется плоский рубец. Это является нормальным процессом рубцевания тканей. Когда повреждаются более глубокие слои кожи, то появляются грубые и плотные рубцы, так как на их заживление идет большое количество соединительной ткани. Но в некоторых случаях соединительная ткань чрезмерно разрастается, формируя гипертрофические и келоидные рубцы.

Гипертрофический рубец всегда ограничивается размером раны, то есть никогда не выходит за пределы ее границ. Иногда гипертрофические рубцы могут исчезнуть вследствие лечения стероидами. Этот процесс может продолжаться больше года.

Келоидные рубцы могут сформироваться не сразу после травмы, а спустя некоторое время. Они всегда выходят за пределы границ раны, разрастаясь все больше и больше. Способность к чрезмерному разрастанию и прорастанию в соседние здоровые ткани отличает келоиды от гипертрофических рубцов. К тому же они появляются не только после травмы, но и в результате легкого воспаления кожи, например, легкого ожога, прыщика или незначительного размеры папулы, которая даже не была повреждена.

Профилактика рубцов

Трудно избежать формирование келоидного рубца, особенно, когда он появляется на месте совершенно безобидного прыщика, но все же следует соблюдать некую тактику поведения после любых повреждений кожи:

• сразу же обратиться к врачу для обработки раны и наложения швов (если в этом есть необходимость);
• носить специальное компрессионное белье, которое угнетает рост соединительной ткани;
• применять специальные мази, которые подавляют разрастание рубцовой ткани;
• избегать попадания на рану ультрафиолетовых лучей;
• избегать любых механических воздействий в области рубца.

Подводя итог, стоит запомнить раз и навсегда, что все методы лечения гипертрофических рубцов и келоидов могут лишь сгладить их проявление на фоне здоровой ткани, сделать менее выраженными и бледными, но устранить рубцы полностью невозможно.